nhathuoctot.com
THẤP TIM
1. ĐỊNH NGHĨA
- Thấp tim (còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp) là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân (có liên quan đến miễn dịch) chỉ xảy ra sau một hay nhiều đợt viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A theo phân loại của Lancefield. Bệnh biểu hiện bằng một hội chứng bao gồm: viêm đa khớp, viêm tim, chorea, hạt dưới da, ban đỏ vòng.
- Bệnh thấp tim đã được biết đến từ thế kỷ 17. Năm 1944, J.Duckett Jone đưa ra bảng hướng dẫn chẩn đoán thấp tim. Năm 1988, WHO đã công nhận bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jone đã được sửa đổi.
- Hiện nay trên thế giới bệnh thấp tim đã được giải quyết ở các nước phát triển. Các nước khác tỷ lệ bệnh vẫn còn cao. Ở Việt Nam tỷ lệ thấp tim ở trẻ em dưới 16 tuổi là 0,45%.
2. NGUYÊN NHÂN
- Do vi khuẩn Liên cầu beta tan huyết nhóm A gây ra.
3. TRIỆU CHỨNG
a) Lâm sàng
- Viêm họng: Hay gặp trước đó 1-2 tuần. Toàn thân: người bệnh có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém; có thể ho, đau ngực...
- Viêm van tim: Hay gặp mới xuất hiện TTT ở mỏm do hở van hai lá (HoHL); thổi tâm trương ở giữa mỏm (thổi carey coomb), có thể do tăng cường độ tiếng T3; thổi tâm trương ở đáy tim do hở chủ (HoC).
- Viêm cơ tim: Nhịp tim thường nhanh, tương ứng với tăng 10C thì nhịp tim tăng 30 đến 35 ck/ph, có thể có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm hoặc trong mỏm.
- Viêm màng ngoài tim: Tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.
- Viêm khớp: Thường hay gặp ở các khớp nhỡ hoặc khớp lớn như: đầu gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay... khớp đau di chuyển, hạn chế vận động, sưng nóng đỏ. Đặc điểm của viêm khớp: Đáp ứng rất nhanh với salicylat, khi khỏi không để lại di chứng, không điều trị cũng tự khỏi sau 4 tuần.
- Múa giật (Sydenham): Do tổn thương thần kinh trung ương. Người bệnh có những động tác ở một hoặc hai chi với đặc điểm: biên độ rộng, đột ngột, không có ý thức, tăng lên khi thức và giảm hoặc hết động tác nếu tập trung vào một việc nào đó hoặc khi ngủ. Thường hết múa giật sau 4-6 tuần.
- Hồng ban vòng (erythema marginatum) hay ban Besnier: Vòng ban hồng, xếp thành quầng có đường kính của viền 1-2 mm, hay gặp ở thân, mạn sườn, gốc chi, không có ở mặt. Ban mất đi sau vài ngày.
Hồng ban vòng (erythema marginatum) - Lưng bệnh nhân bị thấp tim cho thấy hồng ban vòng đặc trưng. Lưu ý tổn thương hồng ban có trung tâm nhạt mầu và viền hình tròn. Ảnh: Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic fever. Images Paediatr Cardiol 2002; 11:12. Copyright © 2002 Images in Paediatric Cardiology.
Hồng ban vòng (erythema marginatum) - Hình ảnh hồng ban vòng cận cảnh. Ảnh: Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic fever. Images Paediatr Cardiol 2002; 11:12. Copyright © 2002 Images in Paediatric Cardiology.
- Hạt Meynet: Là những hạt nổi dưới da có đường kính khoảng 5-10 mm, dính trên nền xương (khuỷu, gối...) ấn không đau, xuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất đi sau vài tuần.
- Suy tim (trong trường hợp thấp tim nặng): Người bệnh khó thở, ho khan, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm...
b) Cận lâm sàng
- Máu: CTM: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng; sợi huyết tăng; Protein C tăng; Antistreptolysin O: Tăng cao > 200 đơn vị Todd. Tăng nhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3-5 tuần rồi giảm dần.
- Điện tâm đồ: Bloc nhĩ - thất cấp I hay gặp. Có thể gặp bloc nhĩ - thất cấp II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất...
- Chụp tim phổi: Có thể thấy tim to, rốn phổi đậm...
- Siêu âm tim: Hình ảnh HoHL, HoC, có thể có dịch màng tim...
4. ĐIỀU TRỊ THẤP TIM
a) Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng; điều trị nguyên nhân; phòng bệnh.
b) Điều trị cụ thể:
- Điều trị đợt thấp tim: Nghỉ ngơi, kháng sinh, chống viêm, điều trị triệu chứng.
- Nghỉ ngơi:
Bảng II.12. Nghỉ ngơi theo mức độ viêm
- Kháng sinh điều trị bệnh Thấp tim:
+ Cần điều trị ngay, đủ liều và đủ thời gian để diệt được liên cầu. Hiện nay, penicilin vẫn là thuốc thường dùng vì có hiệu quả nhất, chưa thấy có sự kháng penicilin của liên cầu, đồng thời thuốc có giá thành thấp và sẵn có trên thị trường thuốc. Các thuốc kháng sinh dòng beta-lactam cũng có hiệu quả cao trong điều trị liên cầu. Khi bị dị ứng với penicilin có thể dùng erythromycin (nhưng có khoảng 10% liên cầu kháng erythromycin).
+ Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh thấp tim:
Bảng II.13. Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh thấp tim
- Chống viêm: Tùy theo mức độ của bệnh
+ Viêm đa khớp: Aspirin 100 mg/kg/ngày x 6 ngày; Aspirin 75 mg/kg/ngày x 2 tuần.
+ Viêm tim: Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày x 2-3 tuần, nếu máu lắng giảm thì bắt đầu giảm liều 1-2 mg/tuần.
- Điều trị triệu chứng:
+ Điều trị suy tim: Trợ tim (Digoxin 0,25mg/ngày); Lợi tiểu (Furosemid 40 mg x 1-2 viên/ngày, chú ý: bù Kali).
+ Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): Perindopril 4 mg x 1viên/ngày; hoặc enalapril 5 mg x 1 viên/ngày hoặc captopril 25 mg x 1 viên/ngày.
+ Múa vờn: Phenobarpital: 16-32 mg/kg/ngày; haloperidol: 0,03 – 1mg/kg/ngày; chlopromazin: 0,5 mg/kg/ngày.
5. PHÒNG BỆNH
- Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II (cho người bệnh đã được chẩn đoán bị bệnh thấp tim). Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới: hiện nay vẫn chưa có vaccine phòng bệnh Thấp tim. Đặc điểm của vi khuẩn liên cầu beta tan huyết nhóm A là rất hay kháng thuốc nếu dùng một loại thuốc kéo dài nhiều năm. Khuyến cáo chỉ dùng 2 loại thuốc để phòng bệnh thấp tim tái phát đó là: penicilin (ưu tiên số 1) và erythromycin (nếu dị ứng với penicilin).
- Benzathin penicilin (tiêm): 1.200.000 đv cho người bệnh > 30 kg; 600.000 đv cho người bệnh < 30 kg. Tiêm bắp sâu (tiêm mông), 28 ngày tiêm một lần.
+ Hoặc: Penicilin V (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày.
+ Hoặc: Erythromicin (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày.
- Thời gian phòng thấp:
+ Thấp tim chưa có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát ít nhất là 5 năm và ít nhất đến năm 18 tuổi.
+ Thấp tim có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát kéo dài ít nhất đến năm 45 tuổi.
- Chú ý: Khi đang tiêm phòng thấp cấp II, nên chuyển thuốc tiêm thành thuốc uống trong các trường hợp sau: Người bệnh đang bị suy tim nặng; người bệnh đang bị một bệnh cấp tính khác như: Hen phế quản, viêm phế quản, suy gan, suy thận...; người bệnh có chỉ định nong van, mổ sửa van, mổ thay van...; người bệnh đang mang thai (phòng trường hợp cấp cứu sốc phản vệ do penicilin khó thành công).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa. NXBYH, 2011.
2. Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXBYH, 2002
3. Therapeutic Antibiotic Guidelines 2010 version 14.
Bộ Y tế | THẤP TIM