nhathuoctot.com

Phẫu thuật thay van tim được tiến hành khá sớm trên thế giới - từ những năm 1960 và ở nước ta vào những năm 1970. Mỗi năm có khoảng 280.000 bệnh nhân trên toàn thế giới được thay van tim nhân tạo. Tại nước ta, mỗi năm, trung bình cũng có gần 10.000 bệnh nhân được thay van tim. Mặc dù đã có những tiến bộ rõ ràng về thiết kế của van tim cũng như kỹ thuật phẫu thuật thay van tim trong những thập kỷ qua, nhưng bệnh nhân mang van tim nhân tạo vẫn chưa có thể được đảm bảo hoàn toàn sau khi thay van. Có khá nhiều biến chứng sau khi thay van tim có thể làm ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.

Người mang van tim nhân tạo, đặc biệt là van cơ học có nguy cơ cao bị huyết khối gây tắc mạch, vì thế, việc điều trị chống đông lâu dài là bắt buộc. Tuy nhiên, lợi thế không thể bỏ qua của các van tim cơ học hiện nay là độ bền cao. Ngược lại, van tim nhân tạo là van sinh học có nguy cơ thấp bị huyết khối và một số bệnh nhân không cần phải dùng thuốc chống đông nhưng độ bền của những van tim này lại hạn chế do thoái triển làm hỏng các van tim này.

Biến chứng huyết khối

Biến chứng huyết khối là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân có van tim nhân tạo. Tỷ lệ biến chứng này gặp ở 0,6 - 2,3% bệnh nhân mỗi năm. Nguy cơ biến chứng huyết khối là giống nhau với bệnh nhân mang van tim cơ học có điều trị warfarin và bệnh nhân van sinh học không có điều trị warfarin. Nguy cơ huyết khối không phụ thuộc vào loại van tim nhân tạo cũng như vị trí van tim nhân tạo, các yếu tố nguy cơ. Biến chứng huyết khối có thể gây ra huyết khối bắn lên hệ thống gây ra tắc các mạch như mạch chi hoặc mạch máu não; đặc biệt nguy hiểm khi huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo. Tỷ lệ huyết khối gây kẹt van nhân tạo gặp từ 0,3 - 1,3% mỗi năm. Triệu chứng của huyết khối gây kẹt van là bệnh nhân có khó thở hoặc mệt mỏi tăng lên trong thời gian ngắn từ vài ngày đến 1 tuần. Điều này đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân đột ngột dừng thuốc chống đông, có thay đổi liều chống đông. Những bệnh nhân có triệu chứng này cần phải được làm siêu âm sớm để chẩn đoán. Khi có chẩn đoán huyết khối gây kẹt van nhân tạo mà kích thước huyết khối nhỏ, có thể điều trị thử bằng các thuốc tiêu huyết khối như urokinase hoặc streptokinase. Nếu huyết khối gây kẹt van nhân tạo lớn, di động hoặc bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định, phẫu thuật cấp cứu để lấy huyết khối hoặc thay lại van. Với những bệnh nhân mổ lại do kẹt van nhân tạo, tỷ lệ tử vong là 4-5%.

Xuất huyết liên quan đến thuốc chống đông

Ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông lâu dài, nguy cơ chảy máu là 1%. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối là giống nhau trên van cơ học và van sinh học nhưng chảy máu xuất hiện nhiều hơn ở van cơ học. Theo dõi INR chặt chẽ sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu.

Thoái hóa van

Van cơ học thường có độ bền rất tốt và hiếm khi bị hỏng. Tỷ lệ thoái hóa của van sinh học tăng lên theo thời gian. Thời gian xuất hiện thoái hóa van thường vào năm thứ 7 hoặc thứ 8 sau khi mổ. Van sinh học sẽ thoái hoá từ 50 - 60% ở năm thứ 10 và 70 - 90% ở năm thứ 15.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo khoảng 0,5% mỗi năm, thậm chí cả khi dự phòng kháng sinh đúng. Viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo là tình trạng bệnh lý nặng nề với tỷ lệ tử vong cao (từ 30 - 50%). Chẩn đoán thường dựa trên cấy máu dương tính và siêu âm tim có bằng chứng của nhiễm khuẩn van nhân tạo như có mảnh sùi, áp-xe cạnh van hoặc có dòng hở cạnh chân van mới xuất hiện. Bất chấp việc điều trị kháng sinh thích hợp, nhiều bệnh nhân cần phải phẫu thuật. Điều trị nội khoa đơn độc có thể được nếu viêm nội tâm mạc xuất hiện muộn sau thay van (trên 6 tháng sau phẫu thuật). Phẫu thuật nên được làm trong các trường hợp: thất bại khi điều trị nội khoa, huyết động bị ảnh hưởng do dòng hở lớn, mảnh sùi lớn và có dòng chảy mới xuất hiện trong tim.

Hở cạnh chân van

Hở cạnh chân van điển hình là do nhiễm khuẩn, tuột chỉ, xơ hóa và canxi hóa vòng van tự nhiên dẫn đến van áp không chặt giữa vòng van nhân tạo với vòng van tự nhiên của bệnh nhân. Với hở chân van mức độ nhẹ thường là lành tính, chỉ có một số lượng rất ít bệnh nhân (<1%) là cần thiết phải phẫu thuật lại do hở cạnh chân van tăng lên sau 1-2 năm theo dõi.

TS.BS. Phạm Như Hùng (Viện Tim mạch Việt Nam)